Dialoguri pentru sanatate – Anestezia generala in pedodontie
Invitat: Domnul doctor Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel. 
Dialog realizat de Cecilia Caragea.
Multumim Clinicii DentalMed Luxury Dental Clinic pentru realizarea acestui dialog pentru sanatate.

Cecilia Caragea: Astazi, la Dialoguri pentru Sanatate stam de vorba cu domnul doctor Amiel Stroianu! Vom aborda un subiect special – anestezia generala in cazul stomatologiei pediatrice! Stimate domnule doctor, as vrea sa va intreb, inainte de toate, cand recurgeti la o asemenea procedura si care este selectia, filtrele prin care prin care trebuie sa treaca pacientii pana la a le recomanda o asemenea procedura?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: La anestezie generala, copiii au afectiuni medicale generale, cum ar fi boli genetice, alte boli pe fond, la care pur si simplu copilul nu poate sa deschida gura sau nu poate sa coopereze, retard mental… Sau avem copii care sunt foarte mici, pana in varsta de 4-5 ani, care vor sa coopereze, dar nu reusesc din alte motive – fie ca sunt alintati, fie ca sunt traumatizati din alte interventii sau din alte incercari, in alte cabinete…

Cecilia Caragea: Asadar, este o procedura care se poate recomanda si copiilor sanatosi, dar care nu reusesc sa fie cooperanti, si copiilor care au afectiuni grave de sanatate!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Corect! Cu un mare, mare, mare accent: nu recurgem la anestezie generala ca o prima resursa sau din comoditate sau pentru ca copilul s-a batait un pic pe scaun si nu mai coopereaza! Avem alte filtre prin care putem trece inainte sa ajungem la anestezie generala.

Cecilia Caragea: Si care sunt aceste alte filtre?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Ca sa tratam un copil, intai si intai ne adaptam la varsta lui! Una este sa abordezi un copil de un an si jumatate, doi ani, alta este sa abordezi un copil de patru ani, alta e sa abordezi un copil care merge la scoala sau un adolescent! Deci sunt cinci subgrupuri – pe fiecare il abordezi altfel. In dezvoltarea noastra psihologica, sunt trepte-cheie, pe care trebuie sa le cunoastem. Si trebuie sa adoptam metodele potrivite la intelectul copilului si la abilitatea lui de a coopera sau nu cu cineva care ii cere sa faca ceva… Asa cum merge la gradinita, la scoala sau, ulterior, la alte activitati, cum ar fi la sport.

Cecilia Caragea: Si, pentru copiii foarte, foarte mici, pentru bebelusi, ce faceti?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: In cazul bebelusilor, avem o problema obiectiva! Copilul oricum nu poate sa inteleaga. Are sau nu are probleme care necesita interventie imediata, daca se poate amana, amanam. Dar, daca situatiile sunt foarte acute, cum ar fi caria de biberon, si dintii sunt foarte afectati, este destul de eronat, in secolul 21, sa mergi pe premisa ca dintii de lapte nu se trateaza si… sa asteptam sa cada! Pentru ca, la randul lor, netratati, pot da alte afectiuni, infectii care necesita tratamente repetate cu antibiotic din primul an de viata, ceea ce este complet inutil si distrugator pentru sanatatea generala.

Cecilia Caragea: Asadar, parintii trebuie sa inteleaga ca si dintii de lapte trebuie tratati, pentru ca pot sa afecteze dintii definitivi, dictia copilului, sanatatea generala a copilului… Si inteleg ca ati avut pacienti foarte mici pe care i-ati tratat pentru cariile de biberon sub anestezie generala!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Da! Astazi intalnim foarte multi copii care se nasc cu afectiuni de dezvoltare a dintilor sau la care, in foarte scurt timp, dintii se deterioreaza din cauza alimentatiei gresite sau a insistentelor parintilor de a-i adormi cu biberonul, cu solutii indulcite sau cu lapte sau chiar la san… Nu laptele mamei este problema, dar stagnarea acestui lichid timp indelungat, la cerere, in timpul zilei dauneaza dintilor, ii afecteaza. Ca sa ii tratam pe scaun se exclude, pentru ca nu o sa coopereze si sunt situatii in care este corect, inainte de a recurge la extractia dintilor (ceea ce nu vrem!), sa ii tratam, dar intr-un mod sigur si complet, de la A la Z intr-o singura sedinta.

Cecilia Caragea: Si, in afara de aceste carii de biberon, pentru copiii foarte mici, ce alte probleme stomatologice ati ajuns sa tratati cu anestezie generala?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: In mare, totul provine de la carii, iar caria, la randul ei, poate sa dea nastere la afectiuni pulpare, ale nervului, care, la randul lor, dau nastere la infectii locale, care, la randul lor, pot sa fie agravate si sa dauneze starii generale de sanatate a copilului.

Cecilia Caragea: Dar, ca sa revenim la filtrele prin care trebuie sa treaca un pacient pana la a se ajunge la anestezie generala, as vrea sa vorbim pe larg care sunt celelalte tipuri de a anestezia, sa spunem asa, un copil?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Termenul de anestezie nu este acela care se intelege in mod popular! Anestezie inseamna ca am „luat“ starea de perceptie fie local, prin anestezie locala, fie general, am adormit pacientul. Asta inseamna anestezie! Prin faptul ca putem distrage atentia copilului prin metode psihologice sau aplicand inhalosedarea sau sedarea medicamentoasa, asta de fapt altereaza sau se joaca cu starea de constienta a copilului si sub nicio forma nu inseamna ca am anesteziat copilul. Asta trebuie precizat: ca avem foarte multe filtre, dupa cum ati zis, inainte sa recurgem la acea anestezie generala. Apoi abordam copiii in functie de varsta lor si de intelectul lor. Pot sa am un copil de cinci ani sau de sapte ani pe scaun, dar el in sufletul lui, in mintea lui are trei ani sau chiar noua ani. Si, atunci, trebuie eu, medicul lui, sa ma adaptez la comportamentul lui, la felul lui de a intelege mediul inconjurator… Si ma adaptez, si imi potrivesc cuvintele, explicatiile, manoperele pe care le expun sau nu, in functie de gradul lui de cooperare sau de intelect.

Cecilia Caragea: Si, daca sunt niste mici probleme, recurgeti la inhalosedare?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Corect!

Cecilia Caragea: OK! Sa explicam ce inseamna inhalosedare!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Inhalosedarea este un gaz care se inhaleaza, o combinatie intre oxigen si productie de azot, se administreaza printr-o mascuta care se pune pe nas. Este complet sigura, singuranta maxima! Pot sa controlez cat timp am dat, cat timp copilul este expus la acest gaz si, bineinteles, il scot din acel efect in momentul pe care eu il aleg, spre deosebire de sedarea medicamentoasa. Am dat aceasta substanta si ea se elimina din corp prin fiziologia copilului in timp de 5-6 ore, ca orice medicament.

Cecilia Caragea: Si, daca nu ajunge inhalosedarea, care este pasul urmator?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Cand nu ajunge inhalosedarea… fara sa intram acum in amanunte de ce… pentru ca trebuie sa tinem minte ca, indiferent cum sedam copilul, faptul ca trebuie sa il abordam psihologic prin metode de ghidare a comportamentului… nu putem sa recurgem strict la sedare. Trebuie combinate aceste metode de ghidare a comportamentului cu mijlocul de sedare pe care l-am ales. Cand nu ajuta metodele de ghidare comportamentala plus inhalosedarea, adaugam inca un mijloc – sedarea medicamentoasa. La momentul de fata, ar fi bine sa fie facuta de un medic anestezist, in cabinet, cu monitorizarea potrivita, astfel incat medicul anestezist monitorizeaza copilul si are grija sa il supravegheze si medicul stomatolog abordeaza copilul si trateaza dintii.

Cecilia Caragea: Si in ce consta, concret, aceasta sedare medicamentoasa? Ii faceti o injectie, ii dati o pastila, cum se intampla concret?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Este o intrebare foarte buna, pentru ca trebuie precizat si facuta deosebirea intre termenii populari si ce se intampla practic! Sedare sau prezenta medicului anestezist nu inseamna ca am anesteziat copilul! Copilul nu doarme, este perfect constient, nu administram nimic pe vena, este un sirop pe care il bea copilul, asteptam sa isi faca efectul (fie 20 de minute, fie 40 de minute) si, in felul asta, putem opera si continua sa oferim tratamentele propriu-zise dintilor.

Cecilia Caragea: Copilul ramane constient!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Constient, cu toate reflexele controlate! Deci sub nicio forma nu ajungem la o situatie in care copilul este pus in pericol. Bineinteles ca nu orice copil este candidat la o astfel de procedura… Si, atunci, este inca o varianta, in care, neputand sa il sedam medicamentos in cabinet, recurgem la anestezie generala. Si, atunci, trebuie sa aflam si sa avem o analiza foarte buna inainte sa administram, ca la orice medicament pe care alegem sa-l administram la pacientii nostri.

Cecilia Caragea: Dar acest copil sedat medicamentos ramane constient si cooperant! Deci puteti coopera cu el!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Ramane constient, cooperant, face orice i se cere, toata anxietatea lui este diminuata sau anulata. Deci el nu mai este timorat si timid pentru ce urmeaza: “Ce vrea acesta de la mine?” sau “Ce se intampla cu mine? Ce o sa fie acum? O sa faca asta?” Nu mai poate sa aplice experientele negative pe care le are din trecut sau din imaginatia lui vasta si negativa, pe care o au foarte multi copii.

Cecilia Caragea: Si, daca nu se reuseste nici cu aceasta sedare medicamentoasa… sau daca nu se poate aplica, ce se intampla?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Una din doua! Fie, din pacate, foarte multi parinti se opresc in etapa asta si nu vor sa continue la anestezie generala…

Cecilia Caragea: De ce?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Pentru ca… old ideas die hard! Astazi tratam copiii la urechi, la nas, la gat, la picioare, la maini, la ochi sub anestezie generala, la varstele astea mici sau  medii, pentru ca altfel copiii nu coopereaza. Aceeasi metoda de anestezie generala, care, bineinteles, se aplica in sala de operatie de catre anestezist si echipa sa… Tratam dintii sub aceeasi anestezie generala.

Cecilia Caragea: Asadar, parintii trebuie sa inteleaga ca si sanatatea orala, sanatatea dintilor este extrem de importanta si ca trebuie sa recurga chiar la o anestezie generala daca aceasta se impune!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Categoric! Precum am mentionat inainte, un dinte sau o masea, netratate la timp, pot sa dea nastere la dureri, la alterarea calitatii de viata… Copilul nu mai mesteca, inghite alimente nemestecate, nu ia in greutate, pentru ca nu mai vrea sa manance, nu mai vrea sa zambeasca, pentru ca are un disconfort… Dintii sunt afectati, dintii frontali. Lasam deoparte afectiunile astea care sunt subiective, sa zicem – apar afectiuni care sunt severe sau categorice si pun in pericol starea de sanatate a copilului. Anume, afectiunile pulpare, care dau nastere la abcese dentare, la infectii generale, care, la randul lor, trebuie tratate cu antibiotic, nu cedeaza, pentru ca nu este eliminata cauza, anume tratamentul dintilor si, ca urmare, primim un copil care este de acum tratat periodic cu antibiotic… Nu am rezolvat problema si nu se intelege ca, de fapt si de drept, dintii fac parte din corpul uman.

Cecilia Caragea: Sa spunem ca parintii au inteles, sunt de acord cu anestezia generala in cazul problemelor stomatologice ale copilului lor! Cum se intampla mai departe si cum ii convingeti pe parinti ca totul se intampla in deplina siguranta?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Ma bucur ca m-ati intrebat si ati formulat intrebarea asa! Eu nu conving si nu incerc sa conving si nu vreau sa imping sa aleaga o metoda pe care nu o inteleg sau cu care nu sunt de acord suta la suta. Precum am spus adineaori, din pacate pentru populatia din secolul 21, perceptia ca dintii fac parte din corpul uman nu prea se aplica… si atunci se lasa neatinsi. Din fericire, avem foarte multe posibilitati sa tratam dintii si cand copilul doarme, anume anestezie generala. In scopul acesta, avem medicii anestezisti si echipele in sala de operatie care intai si intai iau si parintii, si copiii la un control preanestezic, unde se enumera toate riscurile sau beneficiile interventiei, unde se evidentiaza toate afectiunile de fond ale copilului care trebuie tratat si se aplica acea metoda potrivita de anestezie generala.

Cecilia Caragea: Deci parintii trebuie sa se convinga singuri ca aceasta este solutia, in urma discutiei cu medicul anestezist, in urma unor intregi serii de analize!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Categoric! Si, din pacate, Google nu este nu este cel mai potrivit consilier in cazul acesta!

Cecilia Caragea: Consilierea o gasesc doar la specialisti! Dar inteleg ca acest tip de procedura se intampla doar intr-o sala de operatie, intr-un spital, nu intr-un cabinet stomatologic, tocmai ca sa se intample in deplina siguranta!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Tocmai! Siguranta este cuvantul-cheie in discutia noastra. Siguranta! Stim cum incepem orice procedura, nu stim cum o terminam… Si, atunci, in cazul tratamentelor stomatologice, stiu cum se termina o obturatie sau un tratament de canal sau o extractie, dar in cazul anesteziei generale o lasam si pe seama anestezistului, si in casa lui, anume la spital in sala lui de operatie. Nu combinam aceste doua medii, pentru ca nu intotdeauna, daca, Doamne fereste, apare o complicatie neprevazuta, nu avem cum sa o tratam la timp sau sa intervenim in mod complet, cum am fi intervenit la spital.

Cecilia Caragea: Asadar, dumneavoastra la cabinetul stomatologic faceti toate procedurile atunci cand se poate – faceti inhalosedarea, sedarea constienta, sedarea medicamentoasa!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Sedarea constienta si medicamentoasa este acelasi lucru!

Cecilia Caragea: Si, daca nu se poate, va mutati cu toata aparatura de care aveti nevoie intr-un spital, unde efectuati aceasta procedura sau tot ceea ce aveti de rezolvat impreuna cu echipa spitalului de anestezie, de terapie intensiva! Puteti sa ne dati amanunte, in Romania, de cand se intampla acest lucru, unde se intampla, cum se desfasoara lucrurile concret?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Da, prin 2013-2014, noi am inceput sa colaboram cu cateva spitale din Bucucresti si am inceput sa triem parintii pacientilor care se pretau la a fi tratati sub anestezie generala… si am inceput sa ii tratam in sala de operatie.

Cecilia Caragea: Era o nevoie, era o necesitate?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Ne aflam in situatia in care dam acel siropel, nu-si face niciun efect, stim din literatura ca un procent destul de mic, mai putin de 4% din copiii care recurg la aceasta sedare medicamentoasa pot fie sa nu aiba nicio influenta, fie sa aiba o influenta inversa: intra in agitatie! Se numeste reactie paradoxala. In loc sa fie sedati sau sa fie linistiti, intra intr-o agitatie – o alta problema care ne pune o mare ambitie sa ii tratam pe scaun. Mai exista o problema: copiii vin de la o distanta foarte mare de cabinet! Noi suntem la Bucuresti si se vine de la 200, 300 sau chiar 400 de kilometri de Bucuresti. Copilul are o nevoie, poti sa rezolvi un singur cadran sau poate o jumatate din gura intr-o sedinta. Ce faci cu celelalte tratamente necesare? Mai trebuie sa vina de inca doua, de inca trei ori, iar asta are un efect asupra copilului si asupra parintilor – isi pierd rabdarea, pierd timpul…

Cecilia Caragea: Asadar, se poate recurge la anestezie generala tocmai ca sa rezolvi mai multe probleme odata?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Ca sa rezolvi nu mai multe, ci toate problemele odata, la un loc, intr-o singura sedinta!

Cecilia Caragea: Pentru persoane care vin de foarte departe este mult prea dificil si mult prea complicat sa vina de mai multe ori, se streseaza copilul!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Corect! Este logic. Dar, din nou, in aceeasi fraza, vreau sa pun accentul, comunitatea nu este conduita suprema pentru noi de a trata sub anestezie generala!

Cecilia Caragea: Sau eficienta! Ca termini totul intr-o sedinta!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Eficienta ar putea fi, dar nu as face-o decat in cazuri exceptionale. Nu as face, cum ar fi acum la moda, nasterea prin cezariana la alegere. Literatura este destul de bogata referitor la efectele acestei nasteri la alegere fata de nasterea naturala. Asa ca putem aplica aceeasi logica! Deci nu o facem din comoditate, ca nu avem chef sa ne confruntam cu rezistenta copilului…

Cecilia Caragea: Dar anestezie generala in stomatologie in lume de cand se aplica? Inteleg ca in Romania de vreo 4-5 ani, dar in restul lumii?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Cand eu am fost student, cartile deja vorbeau de trecut! Daca facem o mica investigatie a literaturii, in mod sigur, adica safe, frecvent si obisnuit, in Statele Unite sau in Australia sau in Scandinavia se face din anii 60-70-80… si este interesant cum a evoluat si in America chestia asta! La inceput, putea medicul dentist sa administreze anestezia generala – fie in vena, fie altfel – si sa opereze.

Cecilia Caragea: In cabinetul stomatologic!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Da! Din pacate, cele mai mari greseli in medicina se petrec din greseli umane. Suntem cu totii oameni – si in aviatie e la fel. Asta este, de fapt, cusurul omenirii! Si, atunci, ca sa fim de partea sigura a situatiei, cum se iese la bord in aviatie, cu capitan si un copilot, la fel si la tratamentele astea sub anestezie generala. Cel care anesteziaza general, anume anestezistul, isi vede de treaba lui…

Cecilia Caragea: Are o specializare, pana la urma!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Specializarea lui exacta… Si medicul stomatolog care trateaza copilul sau pacientul adult isi vede de terenul lui, anume cavitatea orala.

Cecilia Caragea: Si asa s-a ajuns ca, in timp, aceste proceduri sa sa se intampale in sali de operatie in spitale!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: In sali de operatie sau intr-o incapere care intruneste toate restrictiile necesare pentru a presta o anestezie generala in scop stomatologic sau in alte scopuri medicale, cum se face astazi in orice domeniu!

Cecilia Caragea: Inteleg ca dumneavoastra colaborati cu diferite spitale private de la noi, unde mergeti si faceti aceste proceduri!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Corect!

Cecilia Caragea: Mai apare aici o intrebare: sunt scumpe toate aceste tratamente sun anestezie generala? Si le pot permite parintii din Romania?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Cu toate ca vorbim de dinti, este primul moment in care pot sa zambesc foarte larg si sa zic ca eu sunt scutit de aceasta grija, pentru ca eu nu stiu sa zic in procente cat ar fi costat un tratament sub sedare medicamentoasa repetitiva fata de anestezia generala!

Cecilia Caragea: Trebuie vazut comparativ!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Culmea culmilor: uneori, tocmai tratamentul sub anestezie generala, care este destul de scurt si o data, este mai ieftin decat a reveni in cabinetul stomatologic pentru interventiile repetitive cu sedare medicamentoasa!

Cecilia Caragea: Plus ca, inainte de a opera dumneavoastra in acest fel in Bucuresti, in Romania, probabil ca parintii mergeau in alte tari, unde costurile erau mai mari!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Am intalnit multi parinti care au venit la noi aici la consultatii care au tatonat prin Germania, Elvetia, Franta, Italia, Anglia sau chiar si in Israel… Si noi am incercat sa facem aceasta solutie sa fie pe sol romanesc, aproape de casa. Practic, trebuie inteles… se vine, se parcheaza masina, ai intrat in spital, s-a facut interventia si, in scurt timp, cateva ore bune, pana in 8-10 ore, esti deja externat, ai plecat acasa. Spitalizarea e ceva relativ. In mod normal, parintii vin la spital, au parcat masina, facem interventia, se monitorizeaza copilul, s-a trezit, mananca, bea ceva si se externeaza! Asta poate sa dureze maxim 8 ore, din care interventia cu anestezia generala propriu-zisa nu trebuie sa depaseasca intre 2 si 3 ore. De multe ori, reusim sa sfarsim totul intr-o ora si jumatate maxim, maxim 2 ore. Asta in cazul copiilor mici. La copiii cu nevoi speciale sau la alti copii sau situatii in care anestezistul gaseste de cuviinta sa monitorizeze timp mai indelungat copilul este necesara o spitalizare peste noapte. Numai ca toate chestiile astea se lamuresc si se precizeaza la controlul preanestezic de catre anestezist. Asa ca nu prea avem surprize sau ceva ce nu putem prevedea inaintea interventiei.

Cecilia Caragea: In final, o intrebare: cum vedeti mentalitatea parintilor romani fata de problemele stomatologice ale copiilor lor?

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Eu nu sunt judecator de mentalitati si antropolog! Sunt medic stomatolog si este foarte interesant ca toate intrebarile pe care le pun parintii si starile de sanatate si gradul de aparitie a cariei dentare, fie ca este in Romania, fie ca este in Occident, sunt cam la aceleasi niveluri. Din pacate, munca si treaba avem! Nu pot sa spun ca intalnesc un grad mai dificil de a lamuri parintii cu anestezia generala. Asta apare in orice loc din lume. Este si firesc, normal… Un parinte isi face categoric functia lui ca parinte, sa puna multe semne de intrebare… si noi trebuie sa il aprovizionam cu raspunsurile. Intr-adevar, anestezia generala nu este o solutie la care ne gandim in mod automat!

Cecilia Caragea: Deci un parinte informat poate, pana la urma, sa aiba un copil sanatos!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Corect! Eu, de foarte multe ori, ma ajut de parinti! Le explic, ii lamuresc de necesitatea tratamentelor sau de ce trebuie facut si, pana nu sunt lamuriti parintii, nu ma apuc. Un parinte lamurit si sigur pe medici si pe situatie… transmite copilului, categoric…

Cecilia Caragea: Da! Lucrurile astea se transmit si dincolo de cuvinte! Un sentiment de siguranta pe care parintele il transmite copilului…

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Categoric!

Cecilia Caragea: Asadar, exista solutii chiar si pentru copiii cu nevoi speciale!

Dr. Amiel Stroianu, medic specialist pedodontie Israel: Da, nevoile speciale fac parte dintr-un grup destul de mare! Nevoi speciale pot defini un copil cu probleme de comportament – ADHD sever… pentru ca tipurile minore de ADHD sau de ADD putem sa le rezolvam in cabinet (bineinteles, de catre medicii care au experienta cu acesti copii si pot sa ii abordeze si sa ii trateze). Mai departe, sunt copii pe spectrul autist, sunt copii cu boli pe fond, cum ar fi tetrapareza spastica, paralizia cerebrala, sindromul Down, probleme genetice, afectiuni genetice… la care prezinta o mare realizare a le rezolva problemele cavitatii orale, din cauza faptului ca nu deschid gura. Nu pot sa deschida gura sau trebuie convinsi, dar nu pot, pentru ca nu inteleg aceasta notiune. Atunci nu avem incotro decat sa recurgem la o situatie in care ei dorm si noi efectuam toate tratamentele intr-o singura sedinta, in cazul lor…